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我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部令
第 48 號(hào)
《醫(yī)院感染管理?xiàng)l例》已于2006年6月15日經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議報(bào)告根據(jù),現(xiàn)給予公布,自2006年9月1日起實(shí)施。
部 長(zhǎng) 高 強(qiáng)
二○○六年七月六日
醫(yī)院感染管理?xiàng)l例
第一章 總 則
第一條 為提升醫(yī)院感染管理方法,合理防止和操縱醫(yī)院感染,提升 臨床合理用藥,確保醫(yī)療安全,依據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律法規(guī)、行政規(guī)章的要求,制訂本方法。
第二條 醫(yī)院感染管理方法是各個(gè)環(huán)境衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于診治主題活動(dòng)中存有的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)源開展的防止、確診和操縱主題活動(dòng)。
第三條 各個(gè)各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)嚴(yán)苛依照本方法的要求執(zhí)行醫(yī)院感染管理方面。
醫(yī)護(hù)人員的崗位安全衛(wèi)生,依照《職業(yè)病防治法》以及配套設(shè)施規(guī)章制度和規(guī)范的相關(guān)要求實(shí)行。
第四條 國(guó)家衛(wèi)生部承擔(dān)全國(guó)各地醫(yī)院感染管理方法的監(jiān)管工作中。
縣級(jí)以上地區(qū)市人民政府環(huán)境衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)承擔(dān)主管機(jī)關(guān)內(nèi)醫(yī)院感染管理方法的監(jiān)管工作中。
第二章 組織協(xié)調(diào)
第五條 各個(gè)各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)創(chuàng)建醫(yī)院感染管理方法負(fù)責(zé)制,制訂并貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理方法的管理制度和工作制度,嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)性操作規(guī)范和工作要求,合理防止和操縱醫(yī)院感染,避免 傳染性疾病病原菌、耐藥菌、條件致病菌以及他微生物的散播。
第六條 住院治療醫(yī)院病床數(shù)量在100張之上的醫(yī)院門診理應(yīng)開設(shè)醫(yī)院感染管理委員會(huì)和單獨(dú)的醫(yī)院感染管理方法單位。
住院治療醫(yī)院病床數(shù)量在100張下列的醫(yī)院門診理應(yīng)特定主抓醫(yī)院感染管理方面的單位。
別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)有醫(yī)院感染管理方法專(兼)職工作人員。
第七條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理方法單位、醫(yī)務(wù)人員單位、醫(yī)護(hù)單位、臨床醫(yī)學(xué)部門、消毒供應(yīng)中心、診室、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)單位、藥事管理單位、設(shè)備維護(hù)單位、后勤工作單位以及他相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人構(gòu)成,主委由醫(yī)院院長(zhǎng)或是負(fù)責(zé)人診療工作中的副院長(zhǎng)出任。
醫(yī)院感染管理委員會(huì)的崗位職責(zé)是:
?。ㄒ唬﹫?jiān)決貫徹醫(yī)院感染管理工作的相關(guān)法律法規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范,制訂本醫(yī)院門診防止和操縱醫(yī)院感染的管理制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)管執(zhí)行;
(二)依據(jù)防止醫(yī)院感染和微生物學(xué)規(guī)定,對(duì)本醫(yī)院門診的建筑規(guī)劃設(shè)計(jì)、關(guān)鍵部門基本建設(shè)的基本上規(guī)范、基本上設(shè)備和工作內(nèi)容開展核查并明確提出建議;
?。ㄈ┛茖W(xué)研究并明確本醫(yī)院門診的醫(yī)院感染管理方面方案,并對(duì)方案的執(zhí)行開展考評(píng)和點(diǎn)評(píng);
?。ㄋ模┛茖W(xué)研究并明確本醫(yī)院門診的醫(yī)院感染關(guān)鍵單位、關(guān)鍵階段、關(guān)鍵步驟、風(fēng)險(xiǎn)源及其采用的干涉對(duì)策,確立各相關(guān)部門、工作人員在防止和操縱醫(yī)院感染工作上的義務(wù);
?。ㄎ澹┛茖W(xué)研究并制訂本醫(yī)院門診產(chǎn)生醫(yī)院感染爆發(fā)及發(fā)生不明原因傳染病或是獨(dú)特病原菌感染病案等事情時(shí)的操縱應(yīng)急預(yù)案;
?。﹦?chuàng)建會(huì)議制度,按時(shí)科學(xué)研究、融洽和處理相關(guān)醫(yī)院感染管理工作的難題;
?。ㄆ撸┮罁?jù)本醫(yī)院門診病原菌特性和抗藥性現(xiàn)況,相互配合藥事管理聯(lián)合會(huì)明確提出合理使用抗菌藥的實(shí)施意見(jiàn);
?。ò耍﹦e的相關(guān)醫(yī)院感染管理方法的關(guān)鍵事項(xiàng)。
第八條 醫(yī)院感染管理方法單位、主抓單位及醫(yī)院感染管理方法專(兼)職工作人員實(shí)際承擔(dān)醫(yī)院感染防止與操縱層面的管理方法和業(yè)務(wù)工作。工作職責(zé)是:
?。ㄒ唬?duì)相關(guān)防止和操縱醫(yī)院感染管理方法管理制度的落實(shí)情況開展定期檢查具體指導(dǎo);
?。ǘ?duì)醫(yī)院感染以及有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)源開展檢測(cè)、剖析和意見(jiàn)反饋,對(duì)于難題明確提出控制方法并具體指導(dǎo)執(zhí)行;
(三)對(duì)醫(yī)院感染產(chǎn)生情況開展調(diào)研、數(shù)據(jù)分析,并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人匯報(bào);
?。ㄋ模?duì)醫(yī)院門診的清理、消毒滅菌與防護(hù)、無(wú)菌操作原則技術(shù)性、醫(yī)療廢棄物管理方法等工作中出示具體指導(dǎo);
(五)對(duì)傳染性疾病的醫(yī)院感染操縱工作中出示具體指導(dǎo);
?。?duì)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)防止醫(yī)院感染的職業(yè)安全衛(wèi)生安全防范工作中出示具體指導(dǎo);
?。ㄆ撸?duì)醫(yī)院感染爆發(fā)事情開展匯報(bào)和調(diào)研分析,明確提出控制方法并融洽、機(jī)構(gòu)相關(guān)部門開展解決;
(八)對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展防止和操縱醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn);
(九)參加抗菌藥臨床醫(yī)學(xué)運(yùn)用的管理方面;
?。ㄊ?duì)消毒劑械和一次性使用醫(yī)療機(jī)械、器材的有關(guān)證實(shí)開展審批;
?。ㄊ唬C(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染防止與操縱層面的學(xué)科建設(shè);
?。ㄊ┻M(jìn)行醫(yī)院感染管理委員會(huì)或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人督辦的別的工作中。
第九條 國(guó)家衛(wèi)生部創(chuàng)立醫(yī)院感染防止與操縱專家團(tuán),組員由醫(yī)院感染管理方法、疾病控制、傳染病學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、臨床流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥理、護(hù)理專業(yè)等技術(shù)專業(yè)的權(quán)威專家構(gòu)成。工作職責(zé)是:
?。ㄒ唬┛茖W(xué)研究擬定相關(guān)醫(yī)院感染防止與操縱、醫(yī)院感染確診的專業(yè)性規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn);
(二)對(duì)全國(guó)各地醫(yī)院感染防止與操縱工作中開展業(yè)務(wù)流程具體指導(dǎo);
?。ㄈ?duì)全國(guó)各地醫(yī)院感染產(chǎn)生情況及風(fēng)險(xiǎn)源開展調(diào)研、剖析;
?。ㄋ模?duì)全國(guó)各地重特大醫(yī)院感染事情開展調(diào)研和業(yè)務(wù)流程具體指導(dǎo);
?。ㄎ澹┻M(jìn)行國(guó)家衛(wèi)生部督辦的別的工作中。
第十條 省部級(jí)市人民政府環(huán)境衛(wèi)生行政部門創(chuàng)立醫(yī)院感染防止與操縱專家團(tuán),承擔(dān)具體指導(dǎo)本地域醫(yī)院感染防止與操縱的專業(yè)性工作中。
第三章 防止與操縱
第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)依照相關(guān)醫(yī)院感染管理方法的管理制度和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),提升醫(yī)院感染的防止與操縱工作中。
第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)依照《消毒管理辦法》,嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)械、器材的消毒殺菌工作中技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),并做到下列規(guī)定:
?。ㄒ唬┻M(jìn)到人體細(xì)胞、無(wú)菌檢測(cè)人體器官的醫(yī)療機(jī)械、器材和物件務(wù)必做到殺菌水準(zhǔn);
?。ǘ┯|碰肌膚、黏膜的醫(yī)療機(jī)械、器材和物件務(wù)必做到消毒殺菌水準(zhǔn);
(三)各種各樣用以注入、穿刺術(shù)、取血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器材務(wù)必一用一殺菌。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用的消毒劑械、一次性醫(yī)療機(jī)械和器材理應(yīng)合乎相關(guān)法律法規(guī)要求。一次性使用的醫(yī)療機(jī)械、器材不可多次重復(fù)使用。
第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)制訂具體辦法,確保醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生、診治自然環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)菌操作原則技術(shù)性和崗位安全衛(wèi)生工作中符合要求規(guī)定,對(duì)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)源開展操縱。
第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)嚴(yán)格遵守防護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)病原菌傳播途徑,采取有效的隔離措施。
第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)制訂醫(yī)護(hù)人員崗位安全衛(wèi)生工作中的具體辦法,出示必需的安全防護(hù)物件,確保醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)健康檢查。
第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)嚴(yán)苛依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,提升抗菌藥臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用和耐藥菌檢測(cè)管理方法。
第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)依照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)立即確診醫(yī)院感染病案,創(chuàng)建合理的醫(yī)院感染檢測(cè)規(guī)章制度,剖析醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)源,并對(duì)于造成 醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)源,執(zhí)行防止與控制方法。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)及時(shí)處理醫(yī)院感染病案和醫(yī)院感染的暴發(fā),剖析感染源、感染途徑,采取措施的解決和控制方法,積極主動(dòng)救護(hù)病人。
第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)研確認(rèn)產(chǎn)生下列情況時(shí),理應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)向型所在城市的縣市級(jí)地區(qū)市人民政府環(huán)境衛(wèi)生行政部門匯報(bào),并另外向所在城市疾病防治操縱組織 匯報(bào)。所在城市的縣市級(jí)地區(qū)市人民政府環(huán)境衛(wèi)生行政部門確定后,理應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)逐步匯報(bào)至省部級(jí)市人民政府環(huán)境衛(wèi)生行政部門。省部級(jí)市人民政府環(huán)境衛(wèi)生行政部門審批后,理應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)匯報(bào)至國(guó)家衛(wèi)生部:
(一)5例之上醫(yī)院感染暴發(fā);
?。ǘ┮?yàn)獒t(yī)院感染暴發(fā)立即造成 病人身亡;
?。ㄈ┮?yàn)獒t(yī)院感染暴發(fā)造成 三人之上人身傷害不良影響。
第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生下列情況時(shí),理應(yīng)依照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)》的規(guī)定開展匯報(bào):
?。ㄒ唬?0例之上的醫(yī)院感染暴發(fā)事情;
(二)產(chǎn)生獨(dú)特病原菌或是興新病原菌的醫(yī)院感染;
?。ㄈ┖苡锌赡軐?dǎo)致重特大公共性危害或是嚴(yán)重危害的醫(yī)院感染。
第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)院感染歸屬于法定傳染病的,理應(yīng)依照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的要求開展匯報(bào)和解決。
第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí),所在城市的疾病防治操縱組織 理應(yīng)立即開展臨床流行病學(xué)調(diào)研,搜索感染源、感染途徑、感柒要素,采用控制方法,避免 感染源的散播和感柒范疇的擴(kuò)張。
第二十二條 環(huán)境衛(wèi)生行政部門收到匯報(bào),理應(yīng)依據(jù)狀況具體指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)院感染的調(diào)研和操縱工作中,并能夠機(jī)構(gòu)出示相對(duì)的服務(wù)支持。
第四章 人員管理
第二十三條 各個(gè)環(huán)境衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)高度重視醫(yī)院感染管理方法的課程建設(shè),創(chuàng)建技術(shù)專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)章制度,充分運(yùn)用醫(yī)院感染技術(shù)專業(yè)專業(yè)技術(shù)人員在防止和操縱醫(yī)院感染工作上的功效。
第二十四條 省部級(jí)市人民政府環(huán)境衛(wèi)生行政部門理應(yīng)創(chuàng)建醫(yī)院感染技術(shù)專業(yè)工作人員職位規(guī)培和考核機(jī)制,提升繼續(xù)再教育,提升 醫(yī)院感染技術(shù)專業(yè)工作人員的業(yè)務(wù)流程技術(shù)實(shí)力。
第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)制訂對(duì)本組織 工作員的培訓(xùn)方案,對(duì)全體人員工作員開展醫(yī)院感染有關(guān)相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理方法有關(guān)工作制度和規(guī)范、專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
第二十六條 醫(yī)院感染技術(shù)專業(yè)工作人員理應(yīng)具有醫(yī)院感染防止與操縱工作中的專業(yè)技能,并可以擔(dān)負(fù)醫(yī)院感染管理方法和業(yè)務(wù)流程技術(shù)性工作中。
第二十七條 醫(yī)護(hù)人員理應(yīng)把握與做好本職工作有關(guān)的醫(yī)院感染防止與操縱層面的專業(yè)知識(shí),貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理方法管理制度、工作制度和規(guī)定。工勤人員理應(yīng)把握相關(guān)防止和操縱醫(yī)院感染的基本微生物學(xué)和消毒隔離專業(yè)知識(shí),并工作中恰當(dāng)應(yīng)用。
第五章 監(jiān)管
第二十八條 縣級(jí)以上地區(qū)市人民政府環(huán)境衛(wèi)生行政部門理應(yīng)依照相關(guān)相關(guān)法律法規(guī)和本方法的要求,對(duì)管轄地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督管理。
第二十九條 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的具體內(nèi)容是:
?。ㄒ唬┽t(yī)院感染管理方法的管理制度及落實(shí)情況;
?。ǘ?duì)于醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)源的各項(xiàng)任務(wù)和控制方法;
?。ㄈ┫緶缇c防護(hù)、醫(yī)療廢棄物管理方法及醫(yī)護(hù)人員崗位安全衛(wèi)生工作中情況;
(四)醫(yī)院感染病案和醫(yī)院感染暴發(fā)的檢測(cè)工作情況;
(五)當(dāng)場(chǎng)查驗(yàn)。
第三十條 環(huán)境衛(wèi)生行政部門在查驗(yàn)中發(fā)覺(jué)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存有醫(yī)院感染安全隱患時(shí),理應(yīng)勒令時(shí)限整頓或是臨時(shí)關(guān)掉有關(guān)部門或是中止有關(guān)診療科目。
第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)環(huán)境衛(wèi)生行政部門的查驗(yàn)、證據(jù)調(diào)查等工作中,理應(yīng)給予相互配合,不可回絕和阻攔,不可出示虛報(bào)原材料。
第六章 罰 則
第三十二條 縣級(jí)以上地區(qū)市人民政府環(huán)境衛(wèi)生行政部門未依照本方法的要求執(zhí)行監(jiān)管和對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事情的匯報(bào)、調(diào)研解決崗位職責(zé),導(dǎo)致嚴(yán)重危害的,對(duì)環(huán)境衛(wèi)生行政部門主管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、立即責(zé)任者和有關(guān)責(zé)任者給予退級(jí)或是免職的行政處分。
第三十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背本方法,有以下個(gè)人行為之一的,由縣級(jí)以上地區(qū)市人民政府環(huán)境衛(wèi)生行政部門行政強(qiáng)制執(zhí)行,貸款逾期不變的,給與警示并批評(píng)通報(bào);情節(jié)惡劣的,對(duì)負(fù)責(zé)人和立即責(zé)任者給與退級(jí)或是免職的行政處分:
?。ㄒ唬┪磩?chuàng)建或是未貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理方法的管理制度、工作制度;
(二)未開設(shè)醫(yī)院感染管理方法單位、主抓單位及其特定專(兼)職工作人員承擔(dān)醫(yī)院感染防止與操縱工作中;
(三)違背對(duì)醫(yī)療機(jī)械、器材的消毒殺菌工作中技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);
?。ㄋ模┻`背無(wú)菌操作原則技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和防護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn);
?。ㄎ澹┪磳?duì)消毒劑械和一次性醫(yī)療機(jī)械、器材的有關(guān)證實(shí)開展審批;
(六)未對(duì)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露出示崗位安全衛(wèi)生。
第三十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背本方法要求,未采用防止和控制方法或是產(chǎn)生醫(yī)院感染未立即采用控制方法,導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染性疾病散播或是別的嚴(yán)重危害的,對(duì)刑事追究的管理人員和立即責(zé)任人給與退級(jí)、免職、辭退的行政處分;情節(jié)惡劣的,按照《傳染病防治法》第六十九條要求,能夠依規(guī)注銷相關(guān)責(zé)任人的執(zhí)業(yè)證書;構(gòu)罪的,追究其刑事處罰。
第三十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生醫(yī)院感染暴發(fā)事情未按本方法要求匯報(bào)的,由縣級(jí)以上地區(qū)市人民政府環(huán)境衛(wèi)生行政部門批評(píng)通報(bào);導(dǎo)致嚴(yán)重危害的,對(duì)刑事追究的管理人員和別的立即責(zé)任人給與退級(jí)、免職、辭退的處罰。
第七章 附 則
第三十六條 本方法中以下術(shù)語(yǔ)的含意:
?。ㄒ唬┽t(yī)院感染:指門診病人去醫(yī)院內(nèi)得到的感柒,包含在住院治療期內(nèi)產(chǎn)生的感柒和去醫(yī)院內(nèi)得到住院后產(chǎn)生的感柒,但不包括住院前已逐漸或是住院時(shí)已處在替伏期的感柒。醫(yī)院門診工作員去醫(yī)院內(nèi)得到的感柒也屬醫(yī)院感染。
?。ǘ┽t(yī)源性感染:指在醫(yī)藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目中,因病原菌散播造成的感柒。
?。ㄈ┽t(yī)院感染暴發(fā):就是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其部門的病人中,短期內(nèi)內(nèi)產(chǎn)生3例之上相同同宗感柒病案的狀況。
?。ㄋ模┫練⒕褐赣糜袡C(jī)化學(xué)、物理學(xué)、微生物的方式消滅或是清除自然環(huán)境中的微生物。
(五)殺菌:消滅或是清除傳播媒體上的一切微生物菌種,包含發(fā)病微生物菌種和非發(fā)病微生物菌種,也包含病菌芽胞和真菌孢子。
第三十七條 中國(guó)解放軍醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理方面,由中國(guó)解放軍衛(wèi)生行政部門屬地管理。
第三十八條 采供血組織 與疾病防治操縱組織 的醫(yī)源性感染防止與操縱管理方法參考本方法。
第三十九條 本方法自2006年9月1日起施行,原2000年11月30日施行的《醫(yī)院感染管理制度(試行)》另外廢止。